监管纠偏来了！保险公司沦为“走账”通道背后蕴藏哪些风险?

• 2022-08-10 17:04:32 来源：北京商报

表面卖保险实则卖药?短期健康险中的一类涉及“药转保”的业务迎来了监管纠偏。8月9日，北京商报记者从业内获悉，银保监会财产险监管部门近日发布《关于部分财险公司短期健康保险业务中存在问题及相关风险的通报》(以下简称《通报》)，指出了部分财险公司与机构合作开展的短期健康险业务存在异化保险业务的情况。

北京商报记者了解到，这类被异化的业务涉及的是药费转保费的问题，在这种模式下，保险公司从风险转移方变成了药费支付方，不再承担风险，只是一个“走账”的支付通道。何为“药转保”业务?保险公司沦为“走账”通道背后蕴藏哪些风险?在创新过程中又该如何把握“出圈”尺度?

卖保险异化成卖药，监管纠偏“药转保”

路走歪了?部分财险公司与机构合作开展的短期健康险业务存在异化保险业务的情况，引来监管的关注。

《通报》指出，在对部分公司短期健康险业务开展日常监管和非现场监测过程中，发现部分公司短期健康险业务急速增长，且基本集中于同一类业务模式。

究竟是哪类业务模式引起了监管部门的关注?从《通报》来看，部分保险公司与拥有互联网医院、健康科技公司、保险经纪公司关联公司的相关业务集群开展合作过程中，用特定药品团体医疗保险方式承保客户因已确诊疾病发生的后期药品治疗费用。在上述业务中，财险公司通过与有关机构合作，使用短期健康险产品实际承担已确诊客户发生频次确定、损失程度确定的医疗费用支出，异化了保险业务，使保险或然事件成为必然事件。

北京商报记者从一位业内人士处了解到，通过这样的模式，保险公司扮演的是“支付通道”的角色，就是通过保险理赔完成药费支付，业内将这种模式称为“药转保”，即药费转保费。在整个业务运作过程中，保险公司并不涉及风险管理，只是进行了“走账”。

监管直接点明了背后的运作手段，《通报》显示，在实际业务承保中，保险公司通过将等待期设置为0天、将保险责任终止条件设置为给付一次等方式迎合业务模式需求，保费收入与药品价格相近，从收取保费到支付赔款间隔时间较短，且公司未参与掌握核心风险管理环节，业务持续亏损。

近两年来，随着短期健康险的快速发展，保险与医药不再隔行如隔山，各大保险公司纷纷选择与第三方TPA平台、医药企业展开合作，将健康管理、用药服务链条逐渐打通，以此增强自己的市场竞争力。然而，保险、医药两大产业链整合的过程中，一些保险产品却在创新赛道上“脱轨”，表面进行着创新，实则将保险产品“异化”。卖药还是卖保险被打上问号的同时，也终究引来了监管的一纸通报。

险企缺乏定价基础，不符合大数法则

保险本是风险转移的工具，为何会变成药企的支付通道?业内一位健康险专家对北京商报记者表示，各行各业的异业合作都会有“通道业务”这一情况，属于共性问题，因为保险公司参与异业合作，本身对相关领域的风险不了解，比如缺乏定价基础和风险参数。

这样的异业合作，实则是保险公司为了保费规模“明修栈道暗度陈仓”，首都经贸大学保险系副主任李文中表示，“药转保”业务的运行逻辑就是已经患病的患者通过加入药企组织的团组，参加药企统一购买的团体“保险”，就可以获得药企按优惠价提供的药品，往往是一些价格昂贵的特药，这样就将患者与这家药企深度绑定，能够扩大药品的销售与使用;对于保险公司而言能够获得保费收入。而药企之所以能够以较大幅度的优惠价提供药品，就是充分利用了购买健康险后的增值税抵扣。

上述健康险专家告诉北京商报记者，之所以保险公司“能做”，就是成为相关领域某一个平台的“傀儡”，扮演着表面收保费，实际上不承担风险的角色，通过这种模式，保险公司可以获得看上去好看的保费数据。

保险所承保的风险的核心特征就是不确定性，显然，这种不承担风险、只作为药费支付通道的业务是不符合保险规律的。银保监会也表示，一是公司承保的是确定发生的医疗费用支出，不符合大数法则、射幸原则等基本保险原理，且无法通过重大风险测试。二是公司风险管控缺失，前端承保和后端理赔等核心环节均由相关机构掌握，保险公司不掌握自主定价权，也未实质参与风险管理，无法体现保险经营管理风险的基本功能作用。

对于此类业务的风险，李文中认为，这会导致保险业务数据虚假，影响国家有关部门的保险政策制定。其次，这脱离了保险产品为客户提供风险保障的基本属性，影响民众对保险的正确认知，不利于行业的健康发展。

防止假保险扰乱市场，创新需合规当先

如果放任这类业务野蛮生长，影响的将是整个行业的市场秩序。李文中表示，从保险公司角度来说，经营这类业务不是真正的保险业务，涉嫌违反《保险法》第九十五条有关保险公司业务范围的规定;并且，这类业务规模过大会侵蚀公司利润，影响公司的长期健康发展，损害公司的偿付能力。从行业发展角度来说，这会导致保险业务数据虚假，影响国家有关部门的保险政策制定。也会引发公司之间的不正当竞争，扰乱市场秩序，妨碍保险业的高质量发展。

北京商报记者了解到，在一些提供药品、问诊服务的互联网健康科技平台，此类业务被称为“创新医疗支付业务”，很多平台宣称，自己在为重大疾病、慢性疾病等带病人群提供医疗和医药保障。

对于如此“创新”，李文中提示，险企在业务创新过程中一定要坚持风险保障的基本功能与属性，通过汇集大量风险后形成有效的风险分散与损失分担来为客户提供风险保障，帮助客户实现生产和生活的稳定。

目前，这项业务已经被叫停，《通报》要求各财险公司要及时排查短期健康险业务，不得开展任何类似的、不符合保险原理、失去保险或然性的短期健康险业务，确保业务依法合规，确保业务的可持续性，并于8月19日前报送整改报告。

对此，中国人民大学中国保险研究所研究员张俊岩表示，商业保险有其基本规律，任何业务模式都不能违背保险基本原理。银保监会叫停保险公司这类业务，也是看到了此类业务的承保风险和业务的不可持续性。(北京商报金融调查小组)

关键词: 短期健康险 保险公司 药费转保费 保险业务数据虚假 保费规模