有了医保就能买 沪惠保2021版理赔率约88%引关注

• 2022-07-27 17:11:03 来源：北京商报

“有了医保就能买”“每天只需几毛钱”“带病人群也可参保”各地惠民保继续走红，2022年以来，内蒙古等多地也首次为惠民保打开了市场大门。7月26日，北京商报记者梳理发现，“沪惠保2021版”近日发布理赔快报显示，总赔款超7.5亿元。通过计算发现，理赔率达到了88%左右。

2022年以来，多地相继披露了2021版惠民保的理赔数据，赔付率再次成为业内关注的焦点。那么，此前赔付率相差悬殊这一情况还存在吗?

赔付率向70%-90%区间“看齐”

赔付率是反映保险产品保障能力、惠及水平的主要指标之一。

上海“沪惠保”2021版历经一年运行，相关赔付数据随之出炉。2022年7月26日，2021年版“沪惠保”理赔数据显示，总赔付超7.5亿元。根据115元/年的保费价格，总参保人数超739万等信息，推算得知，其累计保费收入约8.5亿元，赔付率约为88%。

从各地披露的2021版惠民保数据来看，与2021年前推出的惠民保相比，各地惠民保的赔付率更加趋近于70%-90%这一区间。

广州政府定制的市民补充健康保险广州“穗岁康”发布的2021年理赔服务年报显示，“穗岁康”全年赔付4.7亿元。按照2021年度367万人的投保人数、180元/人的保费计算，“穗岁康”首年赔付率约为71%。

作为杭州市唯一由政府指导支持的普惠型商业补充医疗保险，5月，杭州“西湖益联保”发布的理赔报告显示，2021年“浙里医保·西湖益联保”总参保人数达到470.3万人，总赔付金额5.42亿元，简单赔付率76.84%。

同样在5月，绍兴市举行的2021年度“越惠保”实施情况新闻发布会上透露，2021年，“越惠保”全市累计参保人数306.84万余人，参保率67%;全市赔付总金额27634.17万元，赔付率达90.06%。

多方“干预”，惠民保更惠民

北京商报记者梳理发现，2021年以来，各地惠民保采取了一系列“干预”措施不限于将一款产品分为价格不同保障不同的多个版本以及提高保障范围价格不变、降低免赔额等方式。

对于多地惠民保赔付率趋近于70%-90%，首都经贸大学保险系副主任李文中认为，从这些披露数据来看，在前期的干预之下今年惠民保更惠民了，使购买的民众从中得到了更多实惠。

而与2021版惠民保赔付率向70%-90%区间靠拢不同的是，2021年以前各地推出的惠民保存在赔付率差距较大的问题，比如，在很多惠民保落地的首年，赔付率甚至不到50%。有消费者担心买了惠民保不能起到理赔作用，在行业内，惠民保也陷入了是否可持续讨论。

赔付率过低是怎样影响惠民保可持续发展的?李文中认为，如果赔付率过低，意味着保险公司从中获得了较多的利润，购买民众的利益受损，没有真正实现惠民的初衷，也会影响下一年民众继续购买的热情。彼时有业内人士指出，保险产品的升级与服务的提升是关键。

除了产品与服务的双提升外，各地也对赔付率进行了“顶层设计”。2021年，陆续有多地政府下发相关文件，对于惠民保的赔付率做出要求。2021年10月，浙江省要求，各市医保局要及时指导商业保险承办公司根据投保率、赔付进度、约定赔付⽐例等因素，按实际资金赔付要达到协议赔付率90%以上待遇覆盖面达到一定比例的要求，及时调整赔付责任和起付线。不止浙江省，⼭东、重庆等多个省以及地市也出台了关于惠民保赔付率的要求。

“大多数惠民保产品背后都有地方政府的身影，虽然地方政府一般并不为赔付兜底，但是产品推广往往借用了政府的信用，如果赔付率过低也会影响地方政府声誉。”李文中认为，因此，无论是为了保证惠民保真正惠民，还是维护政府的形象，一般都会对赔付率过低的保险产品进行干预，使产品维持一个相对较高的赔付率。

可持续发展需搭好“平衡木”

在缩小赔付差距，让惠民保更惠民的同时，赔付率过高的风险同样不能忽视。

惠民保赔付率太低与赔付率超高都会影响到惠民保这一产品的可持续发展。“对于惠民保来说，赔付率高低非常重要。”李文中表示，如果赔付率过高，意味着保险公司经营惠民保业务面临亏损，会影响保险公司开展此类业务的热情，业务的持续性难以保证，最终民众对医疗服务的可得性。

赔付率过高也影响着惠民保产品盈利性、长期经营的不确定性。对于可能增加保险公司赔付成本的原因，徐昱琛认为，具体需要了解产品增加或者扩充了哪些保障责任，比如提高免赔额、提高赔付限额等会增加保险公司的成本。

李文中认为，对于那些赔付率接近甚至超过90%的惠民保产品来说，保险公司会面临承保亏损，这不利于惠民保的持续发展。

那么，透过理赔率这一重要数据来看，行业各方下一步将如何平衡好惠民和保险公司利润的关系，保障产品的可持续?

在李文中看来，如果想较好地平衡惠民与保险公司利益，保障产品的可持续性，一方面可以考虑统计多年度的平均赔付率来考核产品的惠民程度，而不是对每年严格考核赔付率;另一方面可以考虑控制保险公司的惠民保业务的分红水平，如果营利过多应当用于弥补之前年度亏损，或者留作以后年份的赔付准备并向下调整后续年份的费率。

徐昱琛认为，保险公司尤其是寿险公司，做好惠民保的服务工作，同时也是对公司的宣传，可以做好客户的二次开发，如果是通过代理人把惠民保产品进行销售，其实这产品甚至可以成为获客工具。(记者陈婷婷胡永新)

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